De relatie tussen depressie en beweging

In de laatste decennia vindt er een shift plaats in vóórkomen van ziekten. Met het afnemen van infectieuze ziekten komen niet-infectieuze ziekten (de zogenaamde non-communicable diseases) op. Naast vaccinaties, verbeterde hygiëne en de opkomst van effectieve medicatie, heeft ook leefstijl een invloed op deze shift [1]. Bij veel van deze ziekten is het relatief duidelijk wat de relatie met leefstijlfactoren als beweging is: hart- en vaatziekten, kanker, diabetes. Bij depressie is deze relatie minder duidelijk. Wat is de relatie tussen beweging en depressie? Kan beweging worden ingezet bij de behandeling van depressie? En werkt beweging ook preventief?

Depressie is een veel voorkomende aandoening. Ongeveer 1 op de 5 mensen krijgt ooit een depressie [2]. Een depressie kan in verschillende maten voorkomen, van depressieve klachten (waarbij klachten van depressie in mindere mate aanwezig zijn, zodat de diagnose depressieve stoornis niet gesteld kan worden, maar de patiënt hier wel hinder van ondervindt), een depressieve stoornis (volgens de DSM-criteria), major depressive disorder (waarbij er zulke ernstige klachten zijn dat er ernstige hinder in het dagelijks functioneren is, deze term is vooral in de literatuur belangrijk) en dysthymie (depressieve klachten die ten minste 2 jaar aanwezig zijn) [3]. Depressie kan zorgen voor een grote ziektelast, het duurt vaak lang (al is 60% van de depressies na 6 maanden over [3]) en volgens de WHO is depressie wereldwijd de tweede ziekte die zorgt voor de meeste “burden of disease” [1]. Het wordt geassocieerd met verschillende comorbiditeiten (zoals obesitas) en hoge ziektekosten en een verkorte levensduur [1,2].

De kernsymptomen van een depressie zijn een sombere stemming en/of vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten (anhedonie). Overige symptomen die erbij voorkomen zijn duidelijke gewichtsvermindering of -toename, slapeloosheid of overmatig slapen, psychomotorische agitatie of remming, vermoeidheid/energieverlies, gevoelens van waardeloosheid of buitensporige schuldgevoelens, verminderd vermogen tot nadenken, verminderde concentratie, besluiteloosheid, terugkerende gedachten aan de dood/suïcidaliteit. Er kan ook sprake zijn van somatisatie (lichamelijke pijnen) en wanen [3].

De pathofysiologie van depressie is nog niet volledig bekend. Huidige theorieën zijn gebaseerd op het monoaminerge systeem (waarbij de neurotransmitters serotonine, dopamine en noradrenaline uit balans zijn geraakt), immunologische dysfunctie (er is sprake van een verhoogd aantal inflammatoire markers (cytokines) bij mensen met een depressieve stoornis, met name IL-6 en TNF-alfa), structurele en/of functionele stoornissen in het emotionele circuit en afwijkingen in de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (reguleert o.a. het stresshormoon cortisol) [4].

Interessant om te benoemen betreft inflammatie bij depressie: er is een link gevonden tussen verhoogde cytokines en depressie.
– Hoe hoger die cytokines in het bloed waren, hoe ernstiger de depressie.
– Pro-inflammatoire cytokines interfereren met de productie van serotonine. Het is echter ingewikkeld om dit te onderzoeken wat de cytokine-levels zijn in de hersenen zelf.
– Depressie komt vaker voor bij mensen met het metabool syndroom [4].

Metabool syndroom: een samenhang van verschillende symptomen, namelijk abdominale obesitas, hypertensie, hypercholesterolemie en hyperglycemie, wat zorgt voor inflammatie. Dit resulteert uiteindelijk in een hoger risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2. 

Depressie en beweging als behandeling 
Mensen bekend met een depressieve stoornis hebben 50% meer kans om niet de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid beweging te halen wanneer je ze vergelijkt met mensen die niet lijden aan een depressie [1]. Dit komt vaak doordat mensen met een depressie minder gemotiveerd zijn om te bewegen, de deur uit te gaan, aan sociale activiteiten doen etc., en motorische remming kan ook een symptoom zijn.

Om onze onderzoeksvraag te beantwoorden: kan beweging nuttig zijn in de behandeling van een depressie? Het antwoord is een hele grote ja. Hiervoor hebben we verschillende meta-analyses en losse onderzoeken gevonden. Een voorbeeld van zo’n onderzoek is als volgt:
Een groep van 30 matig-depressieve mannen en vrouwen werden willekeurig in drie groepen verdeeld: een bewegingstherapie groep, een social-support groep en een wachtlijstgroep. De bewegingsgroep kwam drie keer per week bij elkaar om 20-40 minuten te wandelen, 6 weken lang. De social supportgroep kwam een keer per week bij elkaar, en waren 60-90 minuten bij elkaar. De bewegingsgroep bleek het effectiefst te zijn in vermindering van depressieve symptomen (structurele beweging gaf een vermindering van 2,4 punten op de Beck Depression Inventory, in verhouding met <1 punt bij de andere twee groepen). Hier zitten wel wat haken en ogen aan: n=30 is natuurlijk geen hele grote groep. Daarbij werden enkel matig-depressieve patiënten gekozen voor de studie en zijn 2,4 punten op een schaal van 63 punten natuurlijk niet zo veel. Ook kwam de social-support groep maar één keer per week bij elkaar, en zou een mogelijke confounder de weekstructuur kunnen zijn die de bewegingsgroep meer kreeg door drie keer per week bij elkaar te komen.

Wat dit verhaal hierboven illustreert is dat onderzoek doen naar de relatie tussen beweging en depressie lastig is. Daarom is het fijn dat er verschillende reviews en meta-analyses zijn geschreven, die de resultaten van veel verschillende kleine en grotere onderzoeken samennemen. De resultaten: bewegingstherapie bleek op een termijn van 9-16 weken even effectief te zijn als psychotherapie en/of medicatie therapie [6]! Medicatietherapie gaf wel sneller resultaten, maar de bewegingstherapie-groep had betere lange termijneffecten. Een onderzoek waarbij er een bewegingstherapiegroep (3x per week 30 min activiteit tussen 70-85% van de hartslagreserve), een medicatiegroep en een gecombineerde groep werd gebruikt, toonde aan dat na 10 maanden nog maar 30% in de bewegingsgroep voldeed aan de criteria van een depressieve stoornis, terwijl dat 52% in de medicatiegroep en 55% in de gecombineerde groep was [7].

Er is gekeken naar welk soort beweging effectiever was, maar er werd geen verschil tussen cardio en krachttraining gevonden. Er werd zelfs maar matig bewijs gevonden dat intensievere beweging een beter effect geeft [6]. Dit is dus positief nieuws. Patiënten voor wie de drempel te hoog is om te beginnen met sporten, kunnen dus beginnen met wandelingen maken en langzaam de intensiteit opbouwen. De lengte van het traject van bewegingstherapie moest minimaal 9 weken zijn voor voldoende effect. De duur, intensiteit, frequentie en de soort beweging/sport waren minder van belang [6].

Interessant om te weten is dat, hoewel mensen met een depressie misschien minder te motiveren zijn om te bewegen, de drop-out rates gelijk waren tussen een groep met depressieve symptomen en een groep gezonde proefpersonen [6]. Het effect van sporten op het verminderen van depressieve symptomen was minder aanwezig bij mensen die leden aan comorbiditeiten of een depressieve stoornis secundair aan een onderliggende aandoening [6].


Onderliggend mechanisme vermindering depressieve symptomen door beweging
Wat is het onderliggende mechanisme wat de relatie tussen bewegen en depressie verklaard? Er is nog geen consensus hierover, maar er zijn wel verschillende hypotheses die steeds de revue passeren en mogelijk het mechanisme (samen) zouden kunnen verklaren:

Monoamine hypothese: door beweging ontstaat een verhoogde beschikbaarheid van neurotransmitters in het brein. Dit zijn de stofjes in de hersenen die bij een depressie juist verminderd aanwezig zijn. Bij mensen zijn verhoogde waarden neurotransmitters in plasma en urine gevonden na sporten, maar of de stofjes daadwerkelijk toenemen in de hersenen is alleen aangetoond bij dierstudies. Het is namelijk lastig en invasief om dit bij mensen te meten [6].
Inflammatie-hypothese: er wordt gedacht dat bij depressie verhoogde inflammatoire markers aanwezig zijn, zoals IL-6 en oxidanten. Door structurele beweging worden inflammatoire pathways gedempt [2,6].
Endorfine hypothese: door beweging komen endorfines vrij, een op opiaten lijkend eiwit, welke worden geassocieerd met een positieve gemoedstoestand en algeheel gevoel van welzijn en daarnaast ook pijnstillend kan werken. Verschillende studies hebben aangetoond dat plasma-endorfine levels verhogen, maar er is geen directe link gevonden tussen endorfine-concentraties in de hersenen en of dit mogelijk depressieve symptomen tegen gaat. De reden dat deze link wordt betwist, is omdat de zogenaamde “runners-high”, toegeschreven aan endorfine-release, niet verdwijnt wanneer er een opiaten-antagonist nalaxon wordt toegediend (endorfines zorgen namelijk voor hun werking door aan de opiaten-receptor te binden).
Thermogene hypothese: door een verhoging in core-temperatuur na fysieke activiteit worden de symptomen van depressie minder. Dit komt mogelijk doordat bepaalde delen van de hersenen, zoals de hersenstam, hierdoor een algeheel gevoel van ontspanning (mentaal en fysiek) geven.
Afleiding hypothese: fysieke activiteit werkt als afleiding van zorgen en depressieve gedachten. Volgens verschillende onderzoeken schijnt afleiding zoeken een betere coping-stijl te zijn om met een depressie om te gaan dan introspectieve strategieën, zoals een dagboek bijhouden. Dit is natuurlijk wel wisselend per persoon. Er is ook vergeleken of andere afleidende activiteiten (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, assertiviteitstraining, sociaal contact, creatieve bezigheden) effectief zijn bij de behandeling van depressie. De resultaten uit deze onderzoeken waren wisselend, met de trend dat beweging wel effectiever is voor het bestrijden van de symptomen van depressie, omdat het zorgt voor een positieve gemoedstoestand.
Zelfeffectiviteit hypothese: zelfeffectiviteit is het vertrouwen in jezelf om succesvol een bepaalde taak te volbrengen, een probleem op te lossen of bepaalde sociale interacties aan te gaan. De theorie is dus dat sporten zelfvertrouwen geeft. Een veelvoorkomend symptoom bij mensen met een depressie is dat ze vaak zich machteloos voelen ten opzichte van vele situaties in hun leven, en dat ze er geen positieve draai aan kunnen geven. Ze hebben vaak weinig vertrouwen in zichzelf om met de symptomen van depressie om te gaan. Dit leidt tot negatieve zelfevaluatie, negatieve denkstijlen en piekeren. Hierdoor kan het ook zwaarder zijn om een intensieve behandeling aan te gaan. Het is relatief makkelijk om “een pil te slikken en het effect af te wachten”. Echter wanneer iemand zelf actief aan het werken is om beter te worden en uit een depressie te raken, krijgt hij/zij het vertrouwen in zichzelf terug en meer het gevoel een eigen regie te voeren. Dit noemen we ook wel zelfmanagement. Dit kan deels ook de verbeterde langetermijnresultaten verklaren van bewegingstherapie.

Er is meer onderzoek nodig om het onderliggende mechanisme van de relatie tussen fysieke activiteit en depressie te verklaren. Het is zeer waarschijnlijk een combinatie van biologische, psychologische en sociologische factoren, een combinatie van bovenstaande hypotheses en er is kans dat er een grote individuele variabiliteit is in onderliggend mechanisme. Het kan dus goed zijn dat bewegingstherapie niet voor iedereen effectief is. Er kan ook sprake zijn van bepaalde “windows” waarbij een mechanisme een rol speelt, in een bepaalde fase van de depressie.

Kan beweging ook gebruikt worden om depressie te voorkomen?
Het antwoord op deze vraag is ook een grote ja. In 2017 heeft de gezondheidsraad een (nieuwe) beweegrichtlijn uitgebracht. Hierin wordt (meerdere keren) benoemd dat bewegen volgens de richtlijnen depressie kan voorkomen. “Dit wordt ondersteund door RCT’s waaruit blijkt dat duurtraining bij matige tot zware intensiteit en krachttraining het risico op depressieve symptomen verlagen. Net als bij diabetes is op basis van de onderzoeken niet te zeggen hoeveel beweging nodig is om het gunstige effect te bereiken” [8].

Uit onderzoek komt dat beweging volgens de richtlijnen een adjusted odds ratio geeft van 0,83 op het ontwikkelen van een depressieve episode. Dat is dus 17% minder! Een hogere intensiteit van structureel sporten gaf een grotere vermindering van depressie. Bij roken en bij mensen die eerder een ernstige(re) depressie hadden doorgemaakt, was het effect groter. Het kan dus ook als secundair preventieve interventie worden ingezet. Gewicht, leeftijd, geslacht en geografische locatie gaven geen effect op de uitslagen [9]. Het werkt ook andersom: een sedentair bestaan geeft een relatief risico op het ontstaan van een incidentele depressie van 1,14 [9].

Bewegingsrichtlijnen gezondheidsraad: “Bewegen is goed, meer bewegen is beter”. Er wordt geadviseerd om tenminste 150 minuten (2,5 uur) per week matig of zwaar intensieve inspanning te leveren (dit kan ook al naar je werk fietsen of fanatiek stofzuigen zijn). Daarnaast wordt aangeraden minimaal 2x/week spier- en botversterkende activiteiten te doen (zwemmen, bodypump, etc). Veel stilzitten moet worden voorkomen. Van de 18-plussers houdt maar 44% zich aan de richtlijnen! Voor kinderen gelden andere richtlijnen [8].

Huidige situatie
Er is dus significant bewijs dat bewegen zowel preventief als therapeutisch kan werken bij een depressie, in sommige gevallen zelfs beter dan medicatie, terwijl bewegen minder bijwerkingen geeft. Er is in dit artikel niet gepraat over de cardiovasculaire comorbiditeiten van depressie. Hierop kan beweging ook vermindering geven en gaan we wellicht een andere keer dieper op in. In de huidige NHG-richtlijnen wordt het volgende vermeld: Adviseer fysieke activiteit, omdat dit bijdraagt aan een positief gevoel en een betere conditie. Houd hierbij rekening met de fysieke gesteldheid/belastbaarheid, maar ook met de belangstelling van de patiënt” [3]. Verder wordt ook vermeld dat runningtherapie effectief is. Het blijkt effectief te zijn goede voorlichting te geven aan de patiënt over het effect van beweging op depressieve symptomen [6]. Als arts wordt dit je dus aangeraden om te doen! Wel is bewegingstherapie onderbelicht in de standaarden en ligt de nadruk nog steeds op psychofarmaca en andere leefstijladviezen naast beweging. Wij zien dat graag veranderen in de toekomst, jullie ook?

Referenties
1: Schuch FB, Vancampfort D, Firth J, et al. Physical Activity and Incident Depression: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Am J Psychiatry. 2018;175(7):631-648. doi:10.1176/appi.ajp.2018.17111194
2: Garg, M., Wood, L. G, Nutrition and physical activity in inflammatory diseases,
3: NHG standaard depressie
4: Jesulola E, Micalos P, Baguley IJ. Understanding the pathophysiology of depression: From monoamines to the neurogenesis hypothesis model – are we there yet?. Behav Brain Res. 2018;341:79-90. doi:10.1016/j.bbr.2017.12.025
6: Craft LL, Perna FM. The Benefits of Exercise for the Clinically Depressed. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6(3):104-111. doi:10.4088/pcc.v06n0301
7: Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, et al.Exercise Treatment for Major Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 Months. Psychosomatic Medicine. 2000;62(5):633-638
8: Beweegrichtlijnen gezondheidsraad 2017 https://www.gezondheidsraad.nl/…/…/22/beweegrichtlijnen-2017

 

 [WEB], geraadpleegd op 09-07-2020
9: Schuch FB, Vancampfort D, Firth J, et al. Physical Activity and Incident Depression: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Am J Psychiatry. 2018;175(7):631-648. doi:10.1176/appi.ajp.2018.17111194
Bron afbeelding: https://hbr.org/…/01/how-to-manage-an-employee-with-depress…